Атравматическая реставрационная терапия

Минимальное инвазивное препарирование, или атравматическая реставрационная терапия – это методика, позволяющая практически не повреждать здоровые ткани зуба.

История минимального инвазивного препарирования

Впервые исследования на тему минимального инвазивного препарирования начались в 1977 году. Постепенно этот метод, который получил аббревиатуру ART, стал все больше интересовать стоматологов. Особенно его популярность возросла к 1980-м годам, когда ВОЗ активно начала разрабатывать различные программы для контроля кариозных болезней в неразвитых странах с использованием ART-метода. Сегодня ВОЗ осуществляет Глобальный проект по ART, и эта технология получает все больше распространение.

Стратегия минимального инвазивного лечения

• Наблюдение за микрофлорой ротовой полости и ее модификация при необходимости;
• Обучения пациента методам профилактики кариеса и его мотивация;
• Консервативная терапия различных бесполостных кариозных поражений дентина и эмали;
• Активное применение методик ART при лечении полостных поражений и с применением адгезивных материалов;
• По возможности осуществление коррекции и ремонта пломб, а не их замена.

Методы минимального инвазивного лечения при поражениях в зависимости от их типа по классификациям Mount и Блэка

1. 1.0-1.3 класс по Mount и I класс по Блэку:

   1. Малоинвазивная герметизация;
   2. Осуществление профилактического пломбирования;
   3. Препарирование по методике bate-cave.

2. 2.0–2.3 класс по Mount и II класс по Блэку:

   1. Осуществление тоннельного препарирования;
   2. Slot-препарирование.

3. Сочетание первых двух типов поражения:

   1. Использование вышеуказанных методов в различных комбинациях.

Общие особенности лечения кариеса по методике ART

• Изменение классических общих правил препарирования по Блэку. Удаление при помощи инструментов только пораженных кариесом твердых тканей зуба. При этом эмаль зубов и деминерализованный дентин сохраняются;
• Использование для препарирования тканей зуба режущих инструментов небольшого размера (например, конических и шаровидных боров), либо применение для препарирования лазера, ультразвука или воздушной абразии;
• Применение адгезивных материалов, которые обладают долговременной и достаточной адгезией к зубным тканям;
• Использование особых инструментов чтобы пломбировать мини-полости – тонких и узких штопферов, гладилок, зондов.

Особенности препарирования при минимальном инвазивном вмешательстве

У препарирования при минимальных инвазивных вмешательств есть ряд особенностей:

• Сильная освещенность рабочего поля, в идеале – бестеневые светильники, фиброоптика в наконечнике, яркий рефлектор;
• Достаточное водяное охлаждение в объеме не меньше 70 мл/мин. Идеальным вариантом будет турбинный наконечник, оснащенный 3-4 отверстиями для подачи спрея;
• Идеальный контроль твердых тканей зуба на протяжении всего препарирования. Обычно для этого используются очки-линзы или увеличивающие стоматологические зеркала;
• Применение кариес-маркеров для контроля удаления всех тканей, пораженных кариесом.

После препарирования полости обычно имеют уникальный, произвольный дизайн, при котором сохранено максимальное количество здоровых твердых тканей. Смазанный слой, которые образуется в полости после препарирования и мешает адгезивному материалу связываться с тканями зуба, удаляется ортофосфорной кислотой, кондиционером или самопротравливанием композитов.

Особенности пломбирования

• Высокая аккуратность манипуляций – при пломбировании очень важно не повредить хрупкие ткани;
• Внесение протравки через тонкие канюли;
• Нанесение адгезивных компонентов при помощи маленьких аппликаторов и кисточек;
• Использование при пломбирование высоко- и среднетекучих материалов;
• Адаптация материала к стенкам и дну полости при помощи гладилок и тонких зондов;
• Полимеризация обязательно полная, на очень близком расстоянии от источника света.

Как выбирается пломбировочный материал

При минимальном инвазивном лечении кариозные полости, как правило, имеют сложную форму и малые размеры, кроме того, доступ к ним обычно затруден. В связи с этим материал, который должен заполнить такой дефект, должен быть достаточно текучим, рентгеноконтрастным и иметь низкий модуль упругости.

Всеми этими свойствами обладают текучие реставрационные материалы, которые делятся на несколько групп.

По химическому составу

• Жидкие композиты: Flow Line, Synergy Flow, Revolution, Filtek Flow, Flow It!;
• Жидкие компомеры: Prima Flow, Dyract Flow;
• Жидкие ормокеры: Definite Flow, Admira Flow,;
• Герметики.

По консистенции

• Низкотекучие: Gradia LoFlow, Filtek Supreme XT Flow, Alpha Flow, EsthetX Flow, Point4;
• Среднетекучие: X-flow, Filtek Flow, Gradia Flow, Flow It! LF;
• Сильнотекучие: Flow Line, Revolution, Flow It!.

По способу полимеризации

• Химического отвердения: Self Cure, Flow It!;
• Светового отвердения: Revolution, Filtek Flow, Flow It! и ряд других.

Показания к применению текучих пломбировочных материалов

• Ямки, фиссуры и трещин;
• Полости III и V классов;
• Маленькие полости первого класса с небольшой жевательной нагрузкой;
• Полости второго класса после бокового доступа или туннельного препарирования;
• Небольшие дефекты в непрямых и прямых реставрациях, которые требуют восстановления.

Работа с текучими материалами

Во время работы с текучими композитными материалами очень важно учитывать то, что они имеют достаточно высокий процент усадки – в общем около 5%. Также при неправильной технике пломбирования могут образоваться поры, а контролировать границы реставрации становится достаточно сложно.

Для внесения композитных материалов следует применять капсулы с поршнем, вставляя их в обычный пистолет для капсульных пломбировочных материалов. С помощью такой техники можно герметично и без образования пор заполнить полость любой конфигурации даже с ограниченным доступом.

После пломбирования осуществляется окончательная пришлифовка пломбы и проверка окклюзионных контактов. Если реставрация осматривается повторно, то для ее оценки применяют ряд критериев:

• Общая сохранность реставрации;
• Краевое окрашивание;
• Краевое прилегание;
• Цветостабильность;
• Качество поверхности;
• Возникновение вторичного кариеса.

Очень важно постоянно контролировать реставрацию в мини-полости – это позволит сохранить ее на долгие годы, а при обнаружении проблем снова воспользоваться малоинвазивными методами лечения.

Преимущества минимального инвазивного лечения

• Небольшие временные затраты;
• Практически полное отсутствие ослабления структур зуба, в том числе иммунных зон;
• Весьма высокая эстетичность реставрации при контроле всех факторов риска;
• Более долгий срок службы реставрации – разумеется, только при адекватном наблюдении;
• Отсутствие боли при лечении, либо совсем незначительные болевые ощущения;
• Доступность технологии для пациентов;
• Профилактика кариеса за счет предупреждения образования налета в ямках и фиссурах.

Недостатки минимального инвазивного лечения

• Очень высокие требования к стоматологу как к профессионалу;
• В стоматологическом кабинете должна быть современная техника;
• Недостаточная распространенность метода, серьезное противоречие известной и привычной врачам концепции Блэка.